Dados do Cliente
Nome:
CPF:
E-mail:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Telefone Fixo:
Celular:   9 dígitos?
Dados do veículo
Marca:
Modelos:
Combustível:
Ano fabricação:
Ano do modelo:
Chassi:
Placa:
Renavam:
Cidade de circulação:
CEP do pernoite:
Veículo em nome do:
Selecione os opcionais instalados no veículo: Ar-Condicionado        Direço Hidráulica
Vidros Elótricos         Freios ABS
Sistema Anti-Furto.    Alarme
Air-Bag
Veículo alienado Sim  -  Não
O veículo possui seguro atualmente? Sim  -  Não
Nome da Seguradora:
Bônus Atual:
Vencimento da Apólice Atual:
Utilizou o seguro este ano? Sim  -  Não
O Segurado tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos? Sim  -  Não
Perfil do Segurado:
As informaçóes abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado Próprio     Cônjuge     Filho

Outro:    
Nome:
CPF:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
1º Habilitação em:
Escolaridade: 1º Grau     2º Grau     Superior
Estuda atualmente? Sim     Não
Qual o tipo de residência? Apartamento     Casa
Residência própria ou alugada? Própria     Alugada
Residência em condomínio fechado? Sim     Não
Garagem Fechada Na residência
No trabalho
Na escola
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem
Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos:
Quilometragem Diária:
Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:
Grau de Parentesco:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
1º Habilitação em:


Nome:
Grau de Parentesco:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
1º Habilitação em:


Nome:
Grau de Parentesco:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
1º Habilitação em:


Nome:
Grau de Parentesco:
Sexo: Masculino  -  Feminino
Data de Nascimento:
Estado Civil:
1º Habilitação em:
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