Formulário de Cotação - Seguro de Vida Pessoal Dados do Cliente Nome: E-mail: Sexo: Masculino - Feminino Data de Nascimento: Estado Civil: Escolha... Solteiro(a) Casado ou União Estável (2 anos) Separado/Divorciado Viúvo Telefone Fixo: Celular: 9 dígitos? CEP: Profissão: Renda mensal: Fumante? Sim - Não Coberturas desejadas - Valor em Reais (R$) Capital de morte natural: Morte acidental (2x capital da morte natural): Sim - Não Invalidez por acidente - 100% do capital de Morte Natural: Sim - Não Invalidez funcional por doença - 100% do capital de Morte Natural: Sim - Não Morte de Cônjuge - 50% do capital de Morte Natural do titular: Sim - Não Nome do conjuge: Profissão do conjuge: Data de nascimento do conjuge: Morte de filhos - 10% do capital de Morte Natural do titular (somente filhos de 14 a 21 anos): Sim - Não Quantidade de filhos (somente filhos de 14 a 21 anos): Assistência Funeral Individual: Sim - Não Assistência Funeral Familiar: Sim - Não Cartão de Benefício Farmácia: Sim - Não Quero receber a cotação por: E-mail Telefone Fax Postagem Comentários Desejo receber notícias do Quessada Seguros por e-mail?
